Premeny | Envy Klinika - krása je voľba

Meno a priezvisko

Adresa

Vek

Premena je určená pre ženy vo veku od 18 rokov.

Telefón

E-mail

Súhlasíte so zverejnením premeny:

1. Liečite sa aktuálne na nejaké ochorenie? Ak áno, uveďte, prosím, na aké.

2. Prekonali ste v minulosti nejaké závažné ochorenie? Ak áno, uveďte, prosím, aké.

3. Užívate dlhodobo alebo v súčasnosti nejaké lieky alebo výživové doplnky (vrátane antikoncepcie, liekov na riedenie krvi)? Ak áno, uveďte, prosím, aké.

4. Trpíte alergiami na nejaké lieky, anestetiká alebo materiály (napr. silikón, latex)? Ak áno, uveďte, prosím, aké.

5. Fajčíte? Ak áno, uveďte, prosím, ako často.

6. Pijete alkoholické nápoje? Ak áno, uveďte, prosím, ako často.

7. Liečite sa na nejaké hormonálne alebo metabolické poruchy?

8. Máte nejaké problémy so zrážanlivosťou krvi alebo ste v minulosti mali trombózu?

9. Podstúpili ste v minulosti nejaké operácie alebo zákroky v oblasti prsníkov?

10. Vyskytli sa u vás nejaké pooperačné komplikácie? Ak áno, uveďte, prosím, aké.

11. Máte alebo ste mali v rodine ochorenia prsníkov, vrátane rakoviny prsníka?

12. Plánujte tehotenstvo v blízkej budúcnosti?

13. Mali ste v minulosti nejaké zdravotné problémy s prsníkmi (cysty, zápaly, bolesti, výtok z bradaviek a pod.)?

14. Aký výsledok od zákroku očakávate?

15. Prečo ste sa rozhodli pre zákrok Mia Femtech™ - injekčné biokompatibilné implantáty? Popíšte svoje osobné predstavy výsledku po operácii.

Vaše fotografie

K vyplnenému formuláru priložte fotografie vrchnej časti tela (od pásu hore) v spodnej bielizni: pohľad spredu, zozadu a z oboch profilov.

Prosím, sem nahrajte foto spredu.

Prosím, sem nahrajte foto zozadu.

Prosím, sem nahrajte foto z profilu 1.

Prosím, sem nahrajte foto z profilu 2.

Opíšte kód

Súhlasím so spracovaním údajov o zdravotnom stave a osobných údajov v rozsahu meno, priezvisko, vek, telefón, e-mail, zaslané fotografie pre účely posúdenia Vášho podnetu Vašej výzvy na prihlásenie sa do súťaže ENVY Premeny a spätného kontaktu. Zároveň vyhlasujem, že som sa oboznámil/a s informáciami o ochrane osobných údajov pri realizácii súťaže v tomto dokumente a informáciami o štatúte súťaže v tomto dokumente.

Mia Femtech™ - injekčné biokompatibilné implantáty

Prihláste sa!

Prihlásenie

Zabudnuté heslo